TAG：护理文书的名称解释

基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用***数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文...

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清晰易读：书写应清晰、易读，避免模糊、潦草或难以辨认的字迹。使用工整的字母和正确的书写规范，保持整洁的页面布局。 日期和时间：在每次记录时，明确标注日期和时间，包括小时和分钟。这有助于确定信息的时效性，并提供对患者健康状态的时间轴。 使用缩写和符号：合理使用缩写和符号，但要避免使用过多缩写，以免引起歧义和误解。确保所使用的缩写和符号在团队中有共识和相互理解。 简明扼要：书写内容要简明扼要，重点突出，避免冗长和累赘的描述。使用简洁的语言，表达核心信息，确保易于理解和阅读。 客观和准确：书写应客观...

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根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 （一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高...

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