护理文书书写基本规范的介绍

清晰易读：书写应清晰、易读，避免模糊、潦草或难以辨认的字迹。使用工整的字母和正确的书写规范，保持整洁的页面布局。

日期和时间：在每次记录时，明确标注日期和时间，包括小时和分钟。这有助于确定信息的时效性，并提供对患者健康状态的时间轴。

使用缩写和符号：合理使用缩写和符号，但要避免使用过多缩写，以免引起歧义和误解。确保所使用的缩写和符号在团队中有共识和相互理解。

简明扼要：书写内容要简明扼要，重点突出，避免冗长和累赘的描述。使用简洁的语言，表达核心信息，确保易于理解和阅读。

客观和准确：书写应客观、准确，并基于观察和测量的结果。避免主观的臆测或假设，在书写时要依据具体的观察和实际情况。

追踪记录：保持连贯性和追踪记录，将前后的观察和护理措施连接起来，形成完整的护理过程。确保记录的信息有逻辑性和一致性，展现患者的整体状况。

基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用***数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文

护理文书书写有基本规范

原因在于，护理文书是反映患者病情及护理情况的重要文件，为科学、规范、系统地开展护理工作提供重要依据

按照规范书写，可以有效防止漏写、错写、误读等情况的发生，保障医疗质量和安全

在书写护理文书时，需要注意以下几点基本规范：完整、准确、简明、标准、及时、清晰、可读、诚实等

同时，针对不同种类的护理文书，还应该根据其特点和要求进行规范书写。