TAG：大病历

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。 其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等...

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护理大病历通常指的是包含患者在整个医疗过程中的全面信息记录的文件。 它是护理人员在医疗、护理活动中形成的一系列文字、符号、图标等资料的总称，反映了患者的病情变化、治疗情况以及护理措施。 护理大病历包括了但不限于以下内容： 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、出生日期等个人信息。 主诉：即患者因何原因入院时的主观感受和主要症状。 现病史：详述患者近期的疾病和症状的发展历程。 既往史：涉及患者的个人史、家庭史和过敏史等信息。 体格检查：记录患者的身体体征，如体温、体重、血压等生理指标。...

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护理大病历标准要求主要包括以下几个方面： 书写规范：护理大病历的书写应当规范、清晰、准确，易于理解。书写时应当使用标准的医学术语，避免使用含糊不清的语言。 内容完整：护理大病历应当包括患者的个人信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、护理措施、病情变化记录等内容，以便全面了解患者的病情，提供更好的护理服务。 记录及时：护理大病历的记录应当及时、准确，反映患者的实时病情。对于患者的病情变化、实验室检查结果、治疗方案等重要信息，应当及时记录。 保密性...

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